Nicaragua

"Nos han vendido (y hemos comprado) un sistema de salud que no funciona"

Jaime Espinosa Ferrando, médico experto en salud pública y especialista en sistemas de salud y economía en salud, compartió con envío estas reflexiones sobre los problemas de la Salud en Nicaragua, en una charla que transcribimos.

Jaime Espinoza

En Nicaragua, como en cualquier país del mundo, pero muy especialmente en la Nicaragua de hoy, la reflexión sobre la Salud es una reflexión política. No es sólo una reflexión técnica. La Salud es un problema político que tiene soluciones técnicas. Pero si antes de diseñar esas soluciones técnicas no discutimos qué entendemos por Salud y qué queremos para Nicaragua, no avanzaremos.

Hoy las discusiones se reducen con mucha facilidad a la gratuidad o no de los servicios de salud, a la atención buena o mala que recibe la gente en hospitales y centros de salud, al abastecimiento o desabastecimiento de medicamentos en los hospitales. Es necesario ampliar el debate, complejizarlo, profundizarlo. El tema de la Salud no se agota en el acceso a los servicios, en la calidad de la atención, o en la disponibilidad de medicamentos.

Sólo un ejemplo de lo incorrectamente que está planteado actualmente el debate. Hoy, una de las reivindicaciones que más esgrimen los sindicatos de trabajadores de la salud es la gratuidad de los servicios de salud. Pero, ¿qué significa esto en la Nicaragua de hoy? Reclamar la gratuidad así, en general, no significa estar de parte de los más pobres. Y esto está demostrado. Cuando uno analiza las encuestas de hogar, descubre que quienes tienen más recursos son quienes más uso hacen de los servicios gratuitos de los que hoy disponemos. Se trata de un fenómeno que se da en todos los países del mundo. Cuando yo estudiaba en Europa, ya lo analizábamos como un fenómeno clásico de pizarrón: los grupos de mayor nivel educativo accedían a mayores y mejores prestaciones de la salud pública, muy por encima de la gente más necesitada. De estudiante, yo pensaba que esto sólo pasaba en los países desarrollados. Pero en Nicaragua sucede lo mismo. Y la razón es bien sencilla: quien más conocimientos y educación tiene, sabe aprovechar mejor las oportunidades. Quien más capacidad tiene de hablar es quien consigue más cosas. No es lo mismo que una mujer educada se presente en un hospital y hable con el director y con éste y el otro reclamando un servicio, cumpliendo un trámite, que una mujer analfabeta llegue al mismo lugar, y se quede en una esquina donde no sabe ni qué pedir ni cómo pedirlo, y al final nadie la atiende. Como los pobres nunca han tenido derecho a nada, sienten que no tienen derecho a nada y no exigen nada.

Aunque resulte increíble, este fenómeno no se aprecia únicamente en la atención en hospitales o en centros de salud, también se observa en la vacunación. En las tasas de vacunación, son también los de menores ingresos los que menos cobertura tienen. Y esto, aunque las jornadas de vacunación se han diseñado precisamente para llegar hasta quienes no llegan al sistema por ignorancia o por distancia. Pues bien, a pesar de esto, los pobres son los menos vacunados. Esto se explica porque en el uso de los servicios de salud son tres los factores que actúan simultáneamente, todos fundamentales: el nivel de ingresos, el nivel de educación y la accesibilidad de los servicios. Si tenemos en cuenta todo esto, ¿de qué estamos hablando cuando reclamamos la gratuidad? Se exige y se reclama, ¿Gratuidad para quiénes, qué servicios deben ser gratuitos? Porque, por ejemplo, cuando en los años 80 definimos que los servicios de salud iban a ser gratuitos, los trasplantes de corazón y de riñones estaban implícitos en esa gratuidad, pero la definición era teórica porque no teníamos ninguna capacidad práctica de brindar esos servicios. ¿Cómo lo resolvimos? Mandábamos a la gente al exterior, y así organizamos el tercer nivel de salud, el más especializado, contando con México, con Cuba, con otros países que daban respuesta solidaria al sistema de salud de Nicaragua. Teóricamente, la gente podía demandar esa atención gratuita, pero en la práctica el servicio nunca funcionó para todos.

La salud es un resultado. Es el producto de las relaciones que se dan en la sociedad entre el medio ambiente, la forma en que vivimos, la educación, la cultura, las condiciones genéticas, y los recursos de que dispone la sociedad para hacerle frente a los problemas que la gente enfrenta. Todos los problemas de salud están vinculados. Un ejemplo bien sencillo: las personas que viven en casas con piso de tierra son más proclives a estar enfermas que quienes viven en casas con piso de cemento. La diferencia que hace el piso de tierra o el de cemento en el incremento del padecimiento de enfermedades infectocontagiosas no tiene nada que ver con servicios de salud, con médicos o enfermeras. Igual sucede con el agua potable. Una comunidad que la tiene cercana, tiene menos posibilidades de enfermar que una comunidad que tiene que ir a buscar agua al río o a fuentes lejanas. En el camino el agua se contamina, se contamina también al usar instrumentos para sacarla, al trasladarla de un recipiente a otro. Mientras más se manipula el agua, más posibilidades tiene de contaminarse, y más posibilidades de transmitir enfermedades.

La salud tiene que ver también con el país en que vivimos y con su particular medioambiente. Y en el país, tiene que ver con determinadas condiciones. Un buen ejemplo lo tenemos en el dengue y en el dengue hemorrágico, enfermedades epidémicas en nuestro medioambiente. En Nicaragua quienes más mueren de dengue y de dengue hemorrágico -no en números absolutos, sino proporcionalmente- son las personas de sectores de mayores ingresos. Porque el mosquito transmisor vive en aguas limpias, no en aguas sucias. Y hay mucha más agua limpia en las casas de las personas con recursos: tienen piscinas, grandes jardines con plantas, fuentes, varios inodoros...

La salud tiene que ver también con la forma en que se organizan los servicios de salud para poder dar respuesta a las necesidades de la población. Si a mí me da un infarto hablando de estos temas en Managua, mis probabilidades de morir son mucho mayores que si el infarto me da hablando en Nueva York. Porque la mayor parte de mis oyentes en Nueva York han recibido entrenamiento para la resucitación cardiopulmonar, porque una ambulancia llegará a cualquier lugar de la ciudad en menos de siete minutos, y porque con la ambulancia llegará personal calificado y equipo especializado para atenderme de inmediato. En Managua, es posible que nadie esté entrenado para ayudarme, y lo más pronto que podré llegar a un hospital serán 15 minutos, y llegaré no en una ambulancia sino en cualquier vehículo. Así, las probabilidades de enfermar y las formas de morir no dependen sólo de las condiciones socioeconómicas, dependen también del desarrollo económico y social del país donde vivimos, de la actividad laboral que realizamos, de la educación de las personas que nos rodean. No es lo mismo vivir en una sociedad pobre y sin recursos que en una sociedad rica y con recursos puestos a la disposición de la gente para cuando los necesite. Naturalmente, también influye la genética para que se desarrollen ciertas enfermedades. Y también la cultura alimenticia, que determina en gran medida la salud de las poblaciones. Por eso, cuando hablamos de salud hay que tener en cuenta un amplio conjunto de factores, para no reducir el debate al tema de los servicios, de los hospitales y de los médicos.

Los sistemas de salud son las formas en que la sociedad organiza sus recursos -humanos, materiales, financieros- para dar respuesta a las necesidades de salud de las personas y para ponerlos a la disposición de la colectividad. Las formas de organización las diseñan el Estado, el mercado, distintas iniciativas privadas o comunitarias. Quien debe regular todas las formas diseñadas, quien debe determinar cómo se va a organizar el conjunto de formas es, y debe ser, el Estado. El que todas las personas tengan garantizado su derecho a la salud recae en el tutelaje del Estado. Que el Estado garantice el derecho a la salud no quiere decir necesariamente que el Estado brinde la salud. El Estado debe garantizar que este derecho se respete. Si el Estado nicaragüense garantiza el derecho a la propiedad no quiere decir que tenga que dar a cada nicaragüense una propiedad. El Estado garantiza el derecho de cada nicaragüense a la educación, pero esto no significa que tenga que educar a cada nicaragüense, más allá de los alcances que se haya impuesto, por ejemplo en la educación primaria.

Entramos así al terreno de las responsabilidades. En los distintos países, la responsabilidad del Estado se entiende de distinta manera, de acuerdo a la forma de organizarse que la población ha asumido, derivada de su filosofía política. Algunos países asumen que la responsabilidad de la salud de la ciudadanía recae fundamentalmente en el Estado y consideran que para poder garantizar el derecho a la salud, el Estado debe ser el principal prestador de servicios de salud, y que el Estado debe tener total control sobre la prestación de los servicios de salud. En América Latina, Cuba es el mejor ejemplo de esto: el Estado presta servicios de salud desde el mismo núcleo familiar a través de los Médicos de la Familia, y tiene también muy bien organizado y desarrollado un sistema de tercer nivel con alta tecnología médica, para dar respuesta a la rehabilitación y a la recuperación. En Francia, el Estado declara que todos los franceses tienen derecho a la salud. Y esos derechos los ha ido ampliando más y más. Entre esos derechos, Francia acaba de incluir un nuevo derecho: el derecho a no tener dolor. La legislación ordena que la primera misión de cualquier personal de salud es quitarle el dolor a la persona. Hasta en eso se ha metido el Estado, ejerciendo control y legislando. Pero, a la par, Francia es uno de los países donde la medicina liberal, la medicina privada, se ha extendido más, incluso más que en Estados Unidos, donde el 42% de las prestaciones de salud están financiadas directamente por el Estado. En Francia, la mayor parte de los servicios y de los profesionales son privados. Los hospitales y otras estructuras dependen del Estado, pero son administradas con una perspectiva privada. Y la mayor parte de las prestaciones las paga la gente a través de mecanismos muy variados.

Cuba es un país del Tercer Mundo. Y sin embargo, sus indicadores de salud resultan impresionantes. Son muy similares a los de Costa Rica, otro país del Tercer Mundo que tiene un modelo político y social muy diferente. El gasto público per cápita en salud en Costa Rica es menor que en Cuba. ¿Significa esto que el sistema de Costa Rica es más eficiente? No podemos afirmarlo, son dos concepciones diferentes. Los cubanos han organizado las cosas de una manera y los ticos de otra. Los cubanos han tomado decisiones muy singulares en Salud pública. Han buscado que su sistema sea capaz de autofinanciarse. Y para lograrlo, venden salud por todo el mundo: venden servicios de educación en salud, venden servicios médicos especializados -los venden a países tan desarrollados como Noruega y Suecia, y también a los países árabes-, venden medicamentos, venden aparatos médicos. Y también ofrecen servicios médicos de todo tipo en la isla, algunos muy sofisticados. Así han hecho rentable su proyecto de Salud, desarrollándolo en líneas muy diferentes a las del resto de América Latina. Costa Rica no tiene esta concepción, no tiene este desarrollo en tecnología, no tiene biotecnología, no produce aparatos médicos, no vende servicios de salud al exterior. Pero su población tiene salud garantizada al cien por ciento en todo el territorio nacional, y sus indicadores de salud son comparables a los de Cuba. Son dos modelos políticos diferentes que alcanzan niveles similares y muy positivos para sus poblaciones.

Lo que no podemos olvidar es que la producción per cápita en ambos países es varias veces superior a la de Nicaragua, y esto significa que la sociedad tica y la sociedad cubana disponen de muchos más recursos que nuestra sociedad. También ambos países tienen en común que han logrado desterrar desde hace muchos años el analfabetismo. Y esto hace otra gran diferencia con Nicaragua, donde tenemos a más de una tercera parte de la población sumida en el analfabetismo. Y hay que estar claro que la diferencia en los indicadores de salud no la va a hacer un hospital más o menos. La diferencia la hace la vida que vive la gente, el nivel educativo de la gente. Hay una relación casi exacta entre el nivel educativo de las madres y la sobrevivencia de sus hijos. Los hijos de madres analfabetas tienen muchas más probabilidades de morir en el primer año de vida que los hijos de madres que saben leer y escribir, y muchas más que los hijos de madres universitarias. En la Salud, no todo depende del modelo político, sino del modelo de sociedad en su conjunto, y especialmente del modelo de redistribución de los ingresos nacionales. Para producir buenos resultados se encadenan estos tres factores: sociedades más educadas, mayor cantidad de recursos disponibles, y voluntad política para redistribuir esos recursos y garantizarle a toda la población sus derechos básicos.

Cómo se organiza la sociedad para garantizar la salud depende también de cómo interpretamos el derecho a la salud de las personas. ¿Qué es lo que debe garantizarse con este derecho? Aunque se trata de un terreno de discusión, existen algunos conceptos fundamentales. El primero y más esencial es que el derecho fundamental de todo habitante de este planeta es el derecho a la vida. Un derecho inalienable de toda persona es que se le respete la vida. Esto significa que debe ser protegido de que alguien lo quiera matar, y que se le debe salvar la vida si sufre un accidente. Estos no son problemas de salud, son problemas éticos en relación al derecho a la vida, y no son discutibles. ¿Qué debe hacer un Estado para garantizar a toda persona el derecho a la vida? Además de organizar un buen sistema de seguridad pública, debe organizar la salud pública de tal modo que nadie sea rechazado en caso de una emergencia. Esto debe ser obligación del Estado. Garantizar este derecho de una forma o de otra dependerá después de regulaciones, leyes, controles, supervisión...

¿Qué pasa en Nicaragua con las emergencias? Que el sistema no funciona. Incluso, existe un rechazo a cierto tipo de emergencias. Y esto no es de hoy, es de ayer. El Hospital Manolo Morales de Managua, que ahora se llama Hospital Roberto Calderón, se llama así porque Manolo Morales, un militante socialcristiano, abogado del sindicato de trabajadores de la salud, tuvo un día de los años 70 un infarto y fue llevado de hospital en hospital y en ninguno lo quisieron atender porque su dolencia no correspondía al perfil del hospital. Hasta que llegó a ese hospital y ahí murió, y por eso lo bautizaron Manolo Morales. Hoy, como ayer, en cuántos casos de accidentes y de emergencias la gente es boleada de un hospital a otro, cuántas mujeres con niños en emergencia por deshidratación llegan a los hospitales y a los centros de salud y son rechazadas porque no es ése el perfil del hospital o porque no tienen con qué pagar...

Entre los derechos fundamentales que garantizan el derecho a la vida está también el derecho a nacer. Es fundamental que el Estado se preocupe por el embarazo y el parto de todos los ciudadanos del país. Por esto, los derechos reproductivos son esenciales. Y el Estado debe tutelarlos. El centro del debate no es quién debe dar el servicio, sino qué es lo que se debe garantizar. En Nicaragua discutimos al revés: en vez de estar discutiendo por derechos, discutimos por formas de organizarnos para garantizar los servicios que deben a su vez garantizar derechos que no hemos discutido jamás.

Si el Estado debe tutelar los derechos reproductivos de toda la población, como garantía esencial del derecho a la vida, en Nicaragua enfrentamos un gran problema: el gobierno de Nicaragua no es laico, actúa guiado por una mentalidad confesional, religiosa, católica. Las sociedades necesitan de gobiernos laicos. La historia ha demostrado que el Estado debe ser laico para que pueda funcionar adecuadamente. La laicidad no sólo fue necesaria para resolver las guerras de religión entre protestantes y católicos. La laicidad del Estado sigue siendo necesaria para resolver muchos otros problemas de la población, dándole las mismas oportunidades a todos, independientemente del pensamiento religioso de unos o de otros. Cada quien tiene derecho a tener su conciencia religiosa y a usar o no los recursos que el Estado pone a su disposición. Pero no porque un ministro pertenezca a una religión puede imponer a todos su forma de pensar. Sin embargo, a diario nos violan nuestro derecho a pensar y a actuar libremente en términos religiosos.

El Estado nicaragüense no promueve el uso de métodos anticonceptivos porque considera que esto va en contra de los preceptos de la Iglesia católica, predominante en la conciencia filosófico-religiosa de los funcionarios del Estado. Lo mismo sucede con el uso de preservativos para evitar el sida. Y lo mismo con la educación sexual en las escuelas, fundamental para garantizar los derechos reproductivos. En el terreno de la educación, a los preceptos religiosos católicos ¡se suman prejuicios victorianos! Se considera que hablar de sexo es malo y es peligroso. O se considera que la sexualidad de la población no le corresponde al Estado porque la sexualidad de los jóvenes es un tema privado que sólo corresponde abordar a las familias. Así, entre preceptos y prejuicios, nuestros niños y nuestras niñas llegan desarmados a su adolescencia, sin instrumentos ni entrenamiento para hacer frente ni a la realidad social ni a sus hormonas en ebullición.

En el fondo, cuando el Estado no asume la responsabilidad de entrenar educativamente la sexualidad de su ciudadanía joven, lo que está detrás es una concepción: sólo las familias son dueñas de niños y niñas, sólo los padres y las madres tienen derecho, de vida o de muerte, sobre sus hijos hasta que sean mayores de edad. Estamos ante una concepción superada. ¿Dónde están entonces los derechos del niño y la niña, los derechos de los adolescentes? El principal derecho reproductivo de los seres humanos es el derecho a la información. Lo primero es estar informados. Lo que hagamos después con esa información es competencia exclusiva de cada ser humano, que toma libremente sus decisiones, pero el Estado tiene la responsabilidad de facilitar toda la información posible.

Además de la atención en las emergencias y de garantizar los derechos reproductivos, es también fundamental que el Estado tutele todo lo relacionado con el control de las epidemias, que asuma la lucha contra las enfermedades epidémicas. Enfrentar la hostilidad del medioambiente y la peligrosidad de las condiciones laborales y de vida que puedan enfermar a las personas es responsabilidad del Estado. Hoy, el Estado tiende a minimizar o hasta a ocultar información sobre la situación de las epidemias. Para no afectar la imagen del país. Para no ahuyentar el turismo. Pero cualquier turista con cuatro dedos de frente, y esos los tienen la mayoría de los turistas que vienen a Nicaragua, ya sabe que viene a un país tropical donde el dengue o la malaria son endémicos. La expectativa del turista no es que no haya dengue, lo que espera es que exista un programa de control del dengue que le garantice a él disminuir al mínimo sus riesgos. Este control, y no la imagen, debe ser la preocupación central del Estado de Nicaragua.

Finalmente, el Estado debe ser responsable de garantizar la atención a las enfermedades crónicas -la diabetes, la hipertensión, las enfermedades egenerativas-, en cuanto son de afectación masiva. En Nicaragua, las enfermedades mentales crónicas no son atendidas adecuadamente por falta de un flujo correcto de suministros para estos pacientes. En Nicaragua, los diabéticos se mueren o se descompensan muy a menudo porque falta insulina en el país. Y el Estado no se hace responsable de que haya insulina en el país. El Estado garantiza a los diputados dos camionetonas de 50 mil dólares, pero no garantiza la insulina que mensualmente se necesita en el país, que cuesta exactamente lo que cuesta una de esas camionetas, 50 mil dólares. Emergencias, derechos reproductivos, enfermedades crónicas y epidemias: debemos de debatir sobre este paquete de derechos fundamentales vinculados estrechamente con el derecho a la vida. Ésta es la materia prima sobre la que discutir para después hacer otros planteamientos: cómo financiar estas cuatro responsabilidades, cómo acceder a los servicios que garanticen estos cuatro derechos, cómo garantizar los medicamentos necesarios, cómo organizar el sistema para que pueda dar respuesta a estas cuatro cosas esenciales.

El financiamiento para todo esto o sale del Estado a través de los impuestos, o sale de las cotizaciones de las empresas, o sale del bolsillo de las personas. O sale de financiamiento externo, sea en préstamos y en donaciones al Estado. O yo pago directamente, o el Estado paga directamente, o paga el Seguro Social porque antes yo he cotizado o mi empresa ha cotizado en mi nombre. Las empresas de servicios de salud pueden ser públicas, privadas, mixtas, de ONG... En Managua, yo puedo ir a un hospital privado y pagar, o puedo ir a una empresa previsional del seguro social y paga el seguro, o puedo ir a un hospital público y tengo que pagar una parte importante de mi atención porque el Ministerio de Salud no tiene capacidad y así me lo indica.

Hay una regla que dice que en la medida en que el pago es más directo es menos equitativo. Por aquello de que "el que tiene más galillo ése traga más pinol". El que tiene dinero compra más y mejores servicios y medicamentos, y además los compra cuando quiere. El que no tiene dinero no puede comprarlos. Las formas de servicio más equitativas y solidarias son las que proporciona el seguro social. En los sistemas de seguros todos ponen dinero, enfermos y sanos, y cuando hay que pagar por el servicio a un enfermo el dinero sale de lo que pusieron todos. En este caso, no pago cuando me enfermo sino cuando estoy sano, pago por adelantado, y pago solidariamente porque ese dinero se reparte entre todos, con independencia del nivel de ingreso de cada uno. Todos reciben el mismo servicio aun cuando todos no hayan pagado lo mismo, porque la cotización depende del ingreso y quienes tienen más ponen más que quienes tienen menos.

En Nicaragua, el presupuesto estatal para salud se ha ido reduciendo progresivamente desde 1983, el año con más alto presupuesto en salud en la historia del país. La reducción ha sido tan grande que hoy el presupuesto de salud es 40% menor de lo que fue en 1983. Esto significa que, con un crecimiento de población entre 1983 y hoy de casi el 40%, la reducción del presupuesto per cápita es impresionante: hemos pasado de invertir 50 dólares en cada nicaragüense en 1983 a invertir hoy menos de 16 dólares. Ésta es exactamente la medida de la crisis. Si antes, con 50 dólares el Estado podía pagar médicos, enfermeras, medicamentos y mantenimiento de los hospitales y centros de salud, ahora solamente puede pagar los médicos. En todos los países en donde se reduce el presupuesto de salud, como uno de los factores inelásticos de ese presupuesto son los médicos, el presupuesto se concentra en los salarios de los médicos. En Haití, el 89% del presupuesto para salud se dedica al pago de salarios. Sólo les queda un 11% para mantenimiento, reparaciones, compra de suministros. En estas condiciones, Haití depende de la cooperación internacional y de las donaciones para cubrir todo esto. En Nicaragua, ya estamos en las mismas: el 80% del presupuesto es para salarios. En los años 80, era el 60%.

La cantidad de dinero que se está destinando a salud es hoy la misma, o incluso es superior que antes: un 9% del PIB. Pero la masa de dinero es menor y la masa de gente que debe ser atendida por el sistema es mayor. Ésta es la crisis: los recursos de los que dispone el Estado nicaragüense, los que adquiere por la vía fiscal para poder financiar la salud, son cada vez menores en cantidad ante una población que crece al tres y pico por ciento anual. En quince años seremos 5.4 millones de nicaragüenses, y en 1983 no llegábamos aún a ser 3 millones. Tenemos un país con una población extremadamente joven, creciendo a alta velocidad, y disponemos de recursos cada vez más limitados. Es por eso que los economistas plantean que la capacidad de brindar servicios de salud está íntimamente ligada a la capacidad de producir recursos. Es por eso que concentrarse en la producción material, en la capacidad exportadora, en incrementar la productividad, tiene que ver con la posibilidad de trasladar recursos al sector público para brindar mejores servicios de salud. Pero como no conseguimos producir más, como nuestra economía no supera la crisis, como el Estado puede garantizar cada vez menos, lo que el Estado ha hecho es entregar la responsabilidad de su salud a la propia gente, abrir el mercado de la salud para que haya más oferta, buscando así resolver algo el problema. Sin embargo, el problema central no se resuelve así. Porque el problema central es que el 70% de los nicaragüenses son pobres, y de ellos el 40% son extremadamente pobres, y tanto en la salud pública como en la privada les pasa lo mismo: no tienen con qué pagar.

En un estudio que abarcó casi los últimos veinte años en Nicaragua se analizaba cómo se iban trasladando las responsabilidades en salud del sector público al sector privado y se contabilizaba comparativamente el número de consultas por año de todos los habitantes del país. Se observó que cuando el 60% de toda la actividad en salud generada por el sector público se trasladó al sector privado, la cantidad de servicios per cápita recibida por la población descendió en la misma proporción: un 60% menos de consultas. Y es que hay vasos comunicantes en toda la actividad nacional: si no hay recursos para producir no habra ni empresas ni personas que paguen impuestos o consuman, si no hay suficiente gente que pague impuestos no habrá suficiente dinero para destinarlo a los servicios de salud. Teniendo en cuenta este círculo vicioso, decir que para solucionar el problema se deben privatizar los servicios, es una falacia: la gente que no puede ser atendida en los servicios públicos tampoco puede pagar los servicios privados. Privatizando no se soluciona el problema, sólo se da respuesta a escasos sectores de población que demandan mejor atención.

El gasto público corriente en Salud se divide básicamente en dos rubros: personal y suministros. El gasto en suministros se va en un 80% en medicamentos. Y el gasto en personal es fundamentalmente para salarios de los médicos. El Estado fija el salario de los médicos, pero estos salarios no están determinados por la ley de la oferta y la demanda, sino por el Estado. En el caso de los medicamentos, los precios los define el mercado internacional de productos terminados y materias primas, que también fija las maneras en que se adquieren estos productos. La producción de medicamentos en Nicaragua es muy rudimentaria, apenas existe. Hay que comprar prácticamente todos los medicamentos que necesitamos en el mercado internacional, donde la compra y la venta funcionan con la lógica de escala: mientras más cantidad se compra, más se reducen los precios. Hay también un encadenamiento en todos los pasos de la compra y de la venta de medicamentos. Las plantas productoras planifican anualmente su producción. Compran materias primas seis meses antes para producir determinadas cantidades, asignan tareas fijas a cada una de sus líneas de producción... Si se compra en el momento adecuado, que es tres meses antes de que termine el plan, se obtienen precios más favorables. Si se compra a destiempo, los precios resultan altísimos. Una aspirina comprada a tiempo y en cantidades masivas puede costar un centavo, y comprada a destiempo y en pequeñas cantidades puede costar un dólar...

En 1982, el Ministerio de Salud de Nicaragua tenía registrados unos 84 importadores de medicamentos. De esos, sólo una docena eran grandes importadores, representantes de casas farmacéuticas grandes. El resto eran pequeños importadores: farmacias grandes y algun que otro importador tradicional de algún producto específico. En aquellos años había en la economía una seria restricción de las divisas, el Estado las controlaba y establecía las prioridades para su asignación. Entre las prioridades estaban la compra de insumos agropecuarios y la compra de medicamentos. Muy pronto, el Ministerio de Salud descubrió que los importadores de medicamentos estaban sobrefacturando la compra de medicamentos para fugar divisas. Lo más grave era que, con este mecanismo, estábamos comprando cuatro, cinco, hasta diez veces más caras las medicinas que el resto de Centroamérica.

En lugar de aplicar sanciones, el Ministerio de Salud decidió asumir nacionalmente toda la compra de medicamentos que el país necesitaba. Y sin disolver a los importadores privados, desarrolló una serie de empresas importadoras de medicinas que agrupó en una corporación que se llamó COFARMA. Esta corporación pasó a comprar 40-50 millones de dólares anuales en medicinas. Hoy en Nicaragua, el sector público y el sector privado juntos invierten en medicamentos sólo 20 millones. COFARMA consiguió ir bajando más y más los precios, tanto para el sector público como para los privados. Porque comprábamos masivamente, comprábamos tras una licitación anual -no importaba quién la ganara- y comprábamos a tiempo.

En 1990, con los cambios políticos e ideológicos, se estableció que había que acabar con "el monopolio estatal" y que el mercado de los medicamentos también debía ser liberado para ser más eficiente. El principio era que los mercados abiertos bajan los costos y tienen mayor eficiencia. De un día para otro el nuevo gobierno desarticuló COFARMA. Y de un día para otro empezaron a aumentar los costos de los medicamentos, multiplicándose por cuatro, por cinco, por más, y las compras se hicieron cada vez más ineficientes. De comprar en el mercado internacional el kilo de medicamentos a 4.5 dólares, Nicaragua pasó a comprarlo a 14 dólares el kilo. Simplemente, por haber liberalizado el mercado.

El mercado de los medicamentos es un mercado imperfecto. En un mercado perfecto, la oferta y la demanda se encuentran y el mercado permanece siempre informado. El elemento central del mercado es la información: el que va a consumir sabe qué quiere comprar, sabe qué es lo que compra, y puede elegir entre distintas ofertas para dar con la más adecuada. Con la salud y los medicamentos no pasa igual. Cuando uno visita a un médico, es el médico quien le dice lo que tiene y lo que debe tomar para curarse. El enfermo carece de la información que le permita decidir, elegir, contrastar. Quien tiene la información es el médico -información basada, además, en consideraciones científicas que pueden ser diferentes a la del médico de al lado-, pero es el paciente quien sale al mercado a comprar el producto. Por esto, este mercado es tremendamente imperfecto, y no calzan en él los dogmas del libre mercado. Esto es algo que está demostrado en todas partes del mundo y en todos los cientos de informes de la OMS, de la OPS, de grupos independientes, de economistas clásicos, neoclásicos y marxistas. Todo mundo sabe que en el caso de los medicamentos resulta fundamental tener en cuenta la economía de escala y la imperfección del mercado.

¿Lo sabemos en Nicaragua? Actualmente existe un gran desabastecimiento en los hospitales y centros de salud públicos. Y este desabastecimiento está en el vórtice del debate político. Dejando a un lado las razones relativas a la corrupción, la nueva Ministra de Salud se encontró con una realidad, que fue presentada antes como un logro por sus dos predecesoras al frente del Ministerio: habían ahorrado el 40% del presupuesto. Este "logro" significó que durante años dejaron de comprar medicamentos, acumulándose así un déficit enorme. La única solución que en este contexto tenía la nueva Ministra es salir a comprar medicamentos. Pero como no tiene 50 millones para comprar, y como en el Estado se ha perdido no sólo la conciencia sino también la experiencia en los mecanismos necesarios para las compras masivas y de escala, tuvo que salir a comprar aquí, allá, urgida por la escasez. Resultado: decenas de órdenes de compra y continúa el desabastecimiento. Para ser eficiente, se requeriría de una sola orden de compra y de que esa compra se hubiera hecho en septiembre del año pasado, porque en el mercado mundial de medicamentos toda compra hecha después de noviembre es neficiente. Las actuales compras han sido totalmente ineficientes para resolver el desabastecimiento, y esta ineficiencia no se debe ni a corrupción ni a mala voluntad, sino a ignorancia, y a la desesperación por resolver un problema que también tiene raíces ideológicas.

La ideología dominante que alaba las maravillas del libre mercado y lo impone tiene mucho que ver con la ineficiencia actual. La mayoría de los nicaragüenses vive a diario esta realidad: llega a un centro de salud público y a lo que más puede aspirar es a pasar consulta con el médico y a una receta, pero después a nada más porque no existen en el centro de salud medicamentos para su enfermedad. Entonces, tiene que salir a comprarlos a una farmacia privada pagando por ellos un alto precio. Este problema pudiera resolverse con farmacias abastecidas por el Estado que vendieran medicamentos a bajo precio con un margen cero de ganancia. Esta fórmula, que es viable, permitiría a la gente pagar a precios más favorables lo que necesita y no encuentra en el sistema de salud pública, y mejoraría la relación Estado-ciudadanos. ¿Por qué no se adopta esta fórmula?

En los años 80 el Ministerio de Salud creó las Farmacias Populares con este fin. Hoy la razón fundamental para no recuperar esta iniciativa e instalarlas de nuevo es ideológica. En los años 90, Nicaragua no sólo experimentó un profundo cambio en el régimen político. El país se vio sometido a la influencia ideológica de cambios económicos muy importantes que se venían dando en todo el mundo. Ya hacía algunos años que se venía imponiendo de forma dogmática la idea de que el Estado es tan ineficiente como administrador que habría que desaparecerlo. ¡La utopía comunista vista desde el otro extremo! Poco a poco esta idea se fue modulando hasta llegar a otra: el Estado sólo debe regular, facilitar. Pero la idea de la ineficiencia del Estado se mantuvo, y partiendo de ella se comenzaron a imponer procesos de privatización de las empresas públicas, dentro de un marco más general que se llamó la "modernización" del Estado. Modernizar significaba, fundamentalmente, trasladarle a la responsabilidad privada lo que había sido responsabilidad pública, sobre todo en la producción de servicios. En toda América Latina hubo una férrea oposición a la privatización de los servicios de salud. En El Salvador, también en Puerto Rico, fueron precisamente los Colegios Médicos los que se opusieron a la privatización, fueron los médicos quienes llevaron adelante luchas por reformar el sistema de salud, pero defendiendo los derechos de la gente.

En Nicaragua, como la oposición de la población y de los sindicatos de la salud impidió una rápida privatización de los servicios de salud, una de las primeras medidas que tomó el gobierno fue cerrar todas las Farmacias Populares. Ahora, cuando se evidencia la necesidad teórica de recrear este tipo de farmacias para dar alguna respuesta a un sistema que carece de recursos, domina la ideología y se responde que dentro de la modernización del sector salud cosas así ya no caben, porque el Ministerio debe ser reducido a una estructura de regulación y de control, y porque el aparato que produce los servicios de salud debe ser trasladado a las municipalidades con otro tipo de gestión. Y mientras llega la descentralización, la posibilidad de esta iniciativa se rechaza, a pesar de las ventajas obvias que tendría. Y no sólo son las Farmacias Populares. Hay un montón de soluciones basadas en experiencias pasadas que tendrían evidentemente impacto y eficacia en estos momentos, pero el Estado ni siquiera las toma en cuenta, simplemente porque ya eso no está "de moda".

El Banco Mundial y el BID han financiado con sus préstamos en toda América Latina, también en Nicaragua, los procesos de "modernización". El dinero empleado en la modernización del Sector Salud en Nicaragua en estos últimos años ha sido gastado con notable ineficiencia. Todos los análisis hechos exclusivamente sobre los aspectos técnicos de los procesos financiados demuestran un despilfarro de dinero impresionante, ya que no existen resultados y todos los indicadores son negativos. Todo el dinero invertido, por ejemplo, en la formación de recursos se lo ha pasado llevando la polarización política. En el cambio de gobierno del año 90 y del año 97, por ejemplo, se perdieron entre dos y cinco millones de dólares invertidos en capacitación, que había sido financiada por los organismos internacionales, porque fueron despedidos del Ministerio de Salud 600 cuadros administrativos sólo por razones políticas.

La falta de una Ley de Servicio Civil, que en el caso de Salud proteja a los trabajadores técnicos del Ministerio, provoca también pérdidas muy importantes de recursos financieros. Inexplicablemente, los organismos internacionales jamás han presionado, con la firmeza con que presionan en otros temas, en la aprobación de la Ley de Servicio Civil. En Nicaragua no existe un escalafón en Salud, ni siquiera está contemplado. Entrar y ascender en el servicio de salud debería hacerse en base a la experiencia, a la antigüedad y a la formación. En Nicaragua no, entrás y ascendés por ser amigo del sobrino del hermano del político de turno, únicamente por ser "confiable" políticamente para los intereses de los grupos en el poder.

Los organismos multilaterales han jugado un rol fundamental en todas las decisiones nacionales. El mayor problema no es que insistan en sus recetas, sino en que también están metidos "en la cocina". No sólo solicitan que hagamos esto o lo otro sino que imponen cómo hacerlo. Y nuestros gobiernos son cada vez más incapaces de negociar con estos poderes, representando las necesidades de sus poblaciones. En Nicaragua, en el caso de la Salud, esto es más que evidente.

En los años 60 se formó en Nicaragua un grupo de salubristas, quienes fueron diseñando y desarrollando el modelo de salud pública que se comenzó a implementar en los años 70. En 1965 tuvimos el primer presupuesto por programa. Después, no volvió a haberlo hasta 1981. En los años 60 ya existían planes de crecimiento en el sector salud. Los principales proyectos para el crecimiento del sector, desde el punto de vista de infraestructura, financiados por el BID, fueron negociados en 1977, con proyectos que venían desde 1975. Toda la explosión de servicios de salud durante los años de la revolución había sido negociada entre 1975-79 por las autoridades de salud de la época precedente, y por el BID, que estaba imponiendo también en aquellos años un modelo de atención en salud, con énfasis en la atención secundaria, la hospitalaria. El gobierno revolucionario transformó este proyecto y lo amplió para instalar 400 unidades de atención primaria. De una o de otra manera, siempre ha habido un continuo, todo ha tenido un precedente, y siempre ha existido en el país la presencia y la influencia de los organismos internacionales que trabajan en Salud, que han ido imponiendo de una forma o de otra sus propios modelos.

Cuando en 1990 el Banco Mundial lanzó el gran programa de "modernización" del Estado nicaragüense, uno de sus principales componentes era la modernización de la Salud. Para entonces el Banco había aprendido de experiencias como la de Costa de Marfil y de Venezuela que la rebelión de los pobres ante los programas de ajuste muy drásticos -reducción total del gasto público y restricción del consumo- ponía en peligro esta "modernización". Ya para entonces, el Banco Mundial había sumado a sus políticas de ajuste, políticas de compensación social dirigidas fundamentalmente a permitir a los más pobres sobrevivir el tránsito económico. Lo primero que hizo el Banco Mundial en Nicaragua fue intentar romper el modelo ideológico que acompañaba el sistema de salud. Sin embargo, a pesar de todos los esfuerzos que se han hecho para romperlo, aún no lo han logrado. Y no lo logran porque no hay manera de romper un modelo cuando no hay recursos para romperlo y cuando romperlo depende de una población que no tiene recursos para encontrar una alternativa en el nuevo modelo privatizado. Con una población con ingresos tres o cuatro veces superiores, con menos desempleo, y con una distribución del ingreso más equitativa, probablemente los modelos del Banco Mundial hubieran funcionado mejor y más fácilmente en Nicaragua. Llama mucho la atención que en una crisis tan cruda como la nuestra, en vez de proteger a la población más pobre y apostar a un uso más eficiente de los pocos recursos con los que contaba, el Estado se decidiera tan rápidamente a desarticular el modelo previo.

Lo primero que se desarticuló fue la regionalización de la salud. La regionalización se desmontó por razones ideológicas, entendiendo que de mantenerla se estaba preservando el modelo sandinista. La OPS, con el apoyo del BID, nos hizo pasar de la regionalización a la departamentalización creando los SILAIS. De la departamentalización debía pasarse a la municipalización. Los SILAIS nacieron con una lógica municipal, pero se quedaron en las cabeceras departamentales, porque no había más recursos para llevarlos más abajo. Y porque tampoco había voluntad para descentralizar hasta el nivel municipal. Y aquí otra cara de esta moneda: ¿quiénes son los grupos que más se oponen hoy a los procesos de escentralización de la salud? Los sindicatos. ¿Por qué? Porque con la descentralización perderían control sobre el sector, y perderían poder. Automáticamente, ellos imponen hoy su agenda. Y lo único que les garantiza poder de negociación para seguirla imponiendo es mantener el sistema tal como está, con 23 mil trabajadores y representando ellos al 60-70% de estos trabajadores.

Con los SILAIS aparecieron los primeros proyectos del BID y con ellos los primeros consultores del Banco Mundial, que llegaron a Nicaragua planteando la necesidad de redistribuir mejor los escasos recursos disponibles, basándose en las características epidemiológicas del país y en la pobreza de la gente. Excelente: ¡el discurso de los 80 convertido en manual del Banco Mundial! Pero había un pequeño detalle: la infraestructura del modelo anterior estaba ahí y no había posibilidad de moverla hacia la gente más necesitada. Muy pronto, el nuevo modelo empezó a no moverse en la dirección en la que quería el Banco Mundial. Además, en los años 80 el modelo de Salud se concibió pensando que el país crecería anualmente en 5% o más. Se concibió también con una ubicación determinada de la población. Diez años más tarde, el país estaba en ruinas, y la gente estaba localizada de otra manera, entre otras cosas porque la guerra desplazó de sus lugares a unos 250 mil nicaragüenses, y la migración alteró la organización de las ciudades, cambiando las prioridades desde el punto de vista geográfico.

No pudiendo mover el modelo de salud en la dirección requerida, el BID metió entonces otra andanada y ordenó privatizar el Seguro Social. No se trata de discutir si el modelo de privatización de las pensiones es bueno o es malo. El problema es que sólo le sirve al 8% de los asalariados que en Nicaragua tienen derecho al seguro social y que el resto de los asalariados no tiene acceso al nuevo sistema, El nuevo sistema sólo sirve a una élite de trabajadores.

En el nuevo modelo que en Salud nos han impuesto, el Banco Mundial llegó a plantear incluso que para hacer más eficientes las compras de medicamentos se debían desconcentrar las compras que hace el propio Ministerio de Salud, sugiriendo que cada hospital licitara de forma independiente y que cada hospital saliera al mercado a comprar medicamentos. Si ya ahora las compras del Ministerio son ineficientes, ¡imaginémonos comprando cada hospital! También los organismos internacionales ordenaron al gobierno aprobar una Ley General de Salud, que está mal articulada, y que hasta tiene errores tan básicos en su formulación que en el primer capítulo confunde "sistema" con "sector", invirtiendo el sentido de estas dos definiciones. Y cuando uno pregunta cómo pasó este error, sabiendo que "sector" es un concepto económico y "sistema" una clasificación de relaciones y nexos entre distintos elementos, hay quien responde con esta razón: "Es que sistema es un concepto marxista".

La Ley General de Salud la redactaron en el Banco Mundial, para asegurarse que se incluiría el concepto que estaban exigiendo: los servicios de salud públicos deben estar garantizados únicamente para la población en extrema pobreza. Admitamos que se les garantizan, lo que no es real. Pero aún así, en Nicaragua el problema es que si yo garantizo solamente servicios a quienes viven en extrema pobreza, ¿qué hago con el resto de la población? ¿Y los derechos de todos los demás? Si yo reduzco el problema de salud a la extrema pobreza, lo estoy reduciendo al 40% de la población del país. ¿Y me olvido del resto? ¿Y los derechos reproductivos de todas las mujeres, de todas las niñas? ¿Y la atención a los enfermos crónicos? ¿Y la atención a las emergencias?

El modelo que nos vendió el Banco Mundial, y que Nicaragua le compró, es un modelo extremadamente reducido. Y los préstamos del Banco Mundial para instalar este modelo han sido muy ineficientemente utilizados. Mientras no haya una discusión seria sobre esto no vamos a avanzar un ápice en asuntos de salud. Y la salud de los nicaragüenses se va a ir deteriorando cada vez más.

Este barco se está hundiendo y cunde la filosofía del "sálvese quien pueda". Hoy en Nicaragua vas a un hospital y el hospital no tiene recursos, y tal vez llegas ante un profesional insuficientemente calificado y seguramente mal pagado. Este conjunto de factores está extendiendo una situación de gran desánimo, a tal nivel que la profesionalidad, el interés, la mística, se van perdiendo en los hospitales y en los centros de salud. ¿Qué puede sentir una profesional de la salud en un hospital, después de estar años peleando por la falta de algodón, de gasas, de sutura, de lo más elemental? Si además está siendo amenazada con el despido, mayor decepción. Encima, esta mujer no tiene ninguna posibilidad de desarrollo. Miles y miles de nicaragüenses están hoy atrapados en un círculo vicioso del cual no tienen ninguna posibilidad de escapar. Ninguna.

El que nació en una familia en extrema pobreza y aprendió a convivir con ella, ya la hizo parte de su cultura y sobrevive de la mejor manera que entiende, ¡y hasta puede llegar a ser feliz! Porque la felicidad es una cosa muy relativa. Pero, ¿qué pasa con aquel que llega a la extrema pobreza desde un nivel técnico, aquel cuya familia peleó durante dos y tres generaciones para salir del campo y para que él estudiara para ser un técnico, y que poco a poco cae en la pobreza extrema con cuatro chavalos, habiendo ya conocido otro nivel de vida y acariciado otras expectativas? Ése es un resentido de la sociedad, ése nunca va a ser feliz. Y no tiene posibilidades de escapar. Existe un dato tan alarmante como desconocido: el 20-30% de los médicos nicaragüenses están situados por debajo del nivel de pobreza, y casi el 5% están ya en el nivel de extrema pobreza. No hablo de las enfermeras ni de las auxiliares ni de los técnicos de laboratorio, que aún están peor. Muchos de estos médicos empobrecidos trabajan en el sistema de salud. ¿Podrán atender con mística a la población?

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