Nicaragua
“Son muchas las asignaturas pendientes en el sistema de salud”
Ana María Pizarro, feminista,
especialista en ginecología y obstetricia e investigadora,
compartió con Envío un diagnóstico
del sistema de salud pública en Nicaragua
ubicando varios de los más importantes vacíos que aún tiene pendientes
para responder a necesidades urgentes,
especialmente a las necesidades de las mujeres y las niñas.
Ana María Pizarro
Participé en el sistema de salud nicaragüense desde 1981, como estudiante, médica interna, médica en servicio social, médica residente, médica de base y docente. En este camino pude conocer cómo funcionaba el sistema de salud en las comunidades más remotas, en los centros de salud, en los hospitales de Managua y en el hospital de la mujer Bertha Calderón, en donde tuve la oportunidad de dirigir la Unidad de Cuidados Intensivos en los años finales de la Revolución. Durante todo este tiempo y hasta hoy he hecho investigaciones sobre temas de salud con la información generada por las instituciones públicas. Es desde esta experiencia, y desde la convicción de que la salud pública de un país siempre tiene dimensiones políticas, desde la que quiero reflexionar sobre nuestro sistema de salud, su evolución, sus asignaturas pendientes para responder a las demandas de la población nicaragüense, haciendo especial énfasis en la salud de la mitad de la población, que somos las mujeres.
El modelo de salud de los años de la Revolución era insostenible
En la Revolución tuvimos un modelo de atención extraordinario, puesto en práctica por Gran Bretaña. Era un modelo de atención universal, que consideraba que todas las personas tienen los mismos riesgos de contraer las enfermedades y que el sistema debe responder brindando a toda la población todas las atenciones posibles.
Era un sistema completamente insostenible en un país pobre como Nicaragua, que además estaba siendo agredido y desestabilizado por la guerra que financiaba Estados Unidos. En los años de la Revolución vivimos esa gran contradicción: habíamos recuperado la salud como un derecho de todas las personas y se había instalado en el Estado la preocupación por acercar los servicios de salud a todas las comunidades, pero era notable la escasez de recursos humanos y financieros y eran muchas las limitaciones que el propio sistema de salud tenía.
La idea de que todas las personas tienen iguales riesgos de salud fue siendo abandonada a nivel mundial y sustituida, ya desde los años 80, por la teoría del enfoque de riesgo, que enseña que cada persona, dependiendo de su sexo, edad, entorno, ocupación, educación, prácticas sexuales, raza, etnia y condición económica tiene distintos niveles de riesgo de contraer distintas enfermedades. El enfoque de riesgo fue discriminando positivamente a las personas según sus probabilidades. Aprendimos que hay riesgos y enfermedades de hombres y de mujeres, de la niñez y la adolescencia, enfermedades de adultos, de adultos mayores…El enfoque de riesgo permitió desarrollar programas específicos, que en Nicaragua se iniciaron ya desde finales de los años 80. Fue en 1987, en la Conferencia de Kenya, cuando el mundo dio un viraje importante para enfocar la salud en las diferentes necesidades de las diferentes poblaciones. Se empezó a hablar entonces de la “salud integral”.
1994: avances mundiales en el concepto de salud y desarrollo
Años después, en 1994, la Conferencia de El Cairo, sobre Población y Desarrollo, ubicaría el desarrollo como eje fundamental de la actividad gubernamental y a las mujeres como motor indispensable del desarrollo. La humanidad iba avanzando. Y Nicaragua también.
En El Cairo se analizó el concepto de desarrollo desde diferentes ángulos. Durante años se venía promoviendo la natalidad para recuperar la población perdida en las guerras. Después se planteó que el exceso de población era la causa de la pobreza en América Latina, Asia y África y desde los centros de poder se apostó por el control de la natalidad, controlando el cuerpo de las mujeres o con la esterilización forzada o con la promoción masiva de anticonceptivos para las mujeres. El Cairo denunció estas dos visiones y puso freno a los controlistas y al abuso de los cuerpos de las mujeres, elevando a categoría de análisis los derechos reproductivos. Rompió con el mandato patriarcal de que la única misión de la mujer es la maternidad. Afirmó que la maternidad debe ser libremente elegida y vivida en condiciones óptimas. Habló de la responsabilidad reproductiva de los hombres, advirtió sobre los embarazos adolescentes y sobre la epidemia del Sida. Y llamó a una mejor distribución de las riquezas entre los países ricos y los países pobres.
El Cairo transformó los sistemas de salud en todo el mundo e impuso el concepto de salud integral de las personas. Con El Cairo hay un antes y un después. En El Cairo la delegación de Nicaragua fue encabezada por el entonces ministro de educación Humberto Belli y por Élida de Solórzano. Ambos enarbolaron la bandera del Vaticano oponiéndose a casi todo lo que tuviera que ver con los derechos de las mujeres. Sólo nueve países del mundo se opusieron a 184 países y, lamentablemente, entre los nueve actuó con una beligerancia increíble la delegación de Nicaragua.
Los cambios en el sistema de salud con el fin de la Revolución
Cuando en 1990 el proceso revolucionario se interrumpió de manera abrupta se detuvieron algunos de los avances que habíamos logrado. Sin embargo, las mujeres fuimos visionarias y ya habíamos comenzado a innovar, convencidas de que el sistema público de salud era una maquinaria pesada y complejísima, muy difícil, casi imposible, de cambiar desde dentro. Con el nuevo concepto de salud integral, las mujeres organizadas tuvieron dos iniciativas interesantísimas, que no han sido debidamente reconocidas.
Crearon las Casas Maternas. Las primeras aparecieron en los años finales de la Revolución, gracias al trabajo de feministas internacionalistas que llegaron a Nicaragua con modelos muy eficientes ya experimentados en África, que contaron con el apoyo de muchísimos comités de solidaridad con Nicaragua. Hay que señalar que el Ministerio de Salud llegó a las Casas Maternas con retraso, hasta 1995, cuando ya funcionaban y brindaban un servicio extraordinario. La otra iniciativa importante fue la creación de centros alternativos para atender la salud integral de las mujeres, fundados algunos desde finales de los años 80 y creados en mayor número a comienzos de los años 90, siempre por iniciativa de feministas, la gran mayoría sandinistas, que comprendimos la necesidad de lograr un modelo de salud alternativo para las mujeres.
Con el fin de la Revolución se privatizan los servicios de salud. Para lograrlo se fue instalando toda una maquinaria legal en la que participaron los organismos internacionales y los gobiernos de la comunidad cooperante. Hay que reconocer los esfuerzos hechos por la comunidad internacional en los años 90 para institucionalizar Nicaragua: legislación, códigos, organización de un Estado con un funcionamiento coherente y con separación de los Poderes… Todo eso que resultó tan positivo y que está en riesgo ahora. A la par de estos avances se apostó por la privatización de la salud y de la educación. En la salud, lo que había sido un deber público y un derecho universal pasó a ser un servicio orientado únicamente -así lo establecía el modelo- a “la población vulnerable”. Por eso mismo, la contradicción del nuevo modelo fue enorme. En aquellos años 90, y según el Banco Mundial, el 83% de la población nicaragüense era pobre. Ahora dicen que es el 63%. Si el 83% era pobre, y por tanto vulnerable, quería eso decir que el sistema de salud debía ser prácticamente para toda la población, para la inmensa mayoría. Nunca fue así.
Cuando la Conferencia de El Cairo (1994), y al año siguiente la de Beijing (1995), promovieron e instalaron el concepto de “salud integral de las mujeres” como modelo universal se abrió en Nicaragua una etapa de coordinación entre el movimiento de mujeres dedicadas a la salud y las autoridades del sistema de salud. No podemos decir que con grandes logros, pero sí estableciendo canales de comunicación que medio funcionaban, como el Consejo Nacional de Salud -que fue un gran elefante que se movía con dificultad-, la Comisión Nacional de Lucha contra la Mortalidad Materna, la Comisión Nacional de Lucha contra la Violencia…También el CONPES (Consejo Nacional de Planificación Económica y Social), en el que había una Comisión de Salud, en la que pudimos participar hasta enero y febrero de 2007, cuando el gobierno actual erradicó a la sociedad civil del CONPES. Aquellos primeros años que siguieron a la Revolución se caracterizaron por una gran movilidad de las organizaciones sociales, constituidas en redes y comisiones, que participábamos en distintos niveles de espacios mixtos en donde se tomaban decisiones y en donde, al menos, nos invitaban para escuchar nuestras opiniones, aunque no podemos asegurar que nuestras propuestas fueran incorporadas de una manera evidente ni en leyes ni en políticas ni en programas.
2002: por fin una Ley General de Salud
En temas legales, Nicaragua ha sido siempre un país muy caótico. A veces tenemos un plan nacional, pero no tenemos la ley. A veces hay una política pública en marcha pero no hay un plan…Fue hasta 2002 que tuvimos, por fin, una Ley General de Salud, precedida por un débil proceso de consultas a la sociedad civil. Aun así, pasamos muchas horas, hombres y mujeres de la sociedad civil relacionados con todas las esferas de la salud, reflexionando, aportando, escribiendo capítulos, cuando nos enteramos que la Ley ya estaba en la imprenta. Hay que reconocer que este estilo de actuación, que termina siendo una farsa, fue una característica de los procesos de “participación” de los años 90. La participación real de la sociedad civil para transformar los enfoques de las instituciones del Estado fue extraordinariamente limitada. Y ésa es una asignatura pendiente. En Nicaragua todos los gobiernos, también el actual, han perdido una oportunidad tras otra de que las organizaciones de mujeres y las de la sociedad civil, organizada, talentosa, propositiva y activa participe y aporte.
La Ley General de Salud selló la privatización de la salud iniciada años antes. Su Reglamento fue una herramienta que indicaba cómo privatizar y de qué manera aplicar las políticas neoliberales hasta el último estamento del sistema de salud. Ya en la elaboración del Reglamento no tuvimos ninguna modalidad de participación.
Durante los años 90 y hasta la llegada de este gobierno asistimos también a la elaboración de un Plan Nacional de Salud cada cinco años. Se hicieron uno tras otro. Las mujeres organizadas nos resistimos públicamente a los planes del gobierno Chamorro, a los del gobierno Alemán y a los del gobierno Bolaños. Recuerdo el último, el del gobierno de Bolaños. Tuvo una gran difusión, se presentó en un auditorio para unas tres mil personas y el gobierno movilizó a trabajadores de la salud de todo el país para que lo recibieran. Las organizaciones de mujeres que trabajábamos en la salud y las feministas los recibimos con volantes y mantas y con un pronunciamiento que, entre otras cosas, decía que con ese plan no reducirían la mortalidad materna. Logramos discutir con los policías y edecanes de protocolo para entrar al acto con nuestras mantas y pudimos entregarle nuestra propuesta al cuerpo diplomático, a ministras y ministros…No logramos nada, pero eso que hicimos entonces sería impensable poder hacerlo hoy.
2006: por fin una Estrategia Nacional de Salud
Hasta finales de 2006, al final del gobierno de Bolaños, tuvimos por fin una Estrategia Nacional de Salud. Fue elaborada por la doctora Maritza Cuan, que trabajó como consultora, y se presentó en la campaña electoral de aquel año, siguiendo la tradición de todos los gobiernos que, en época electoral, se apuran por presentar resultados. Por primera vez tuvimos en un documento oficial una clara mención de los derechos sexuales y los derechos reproductivos. Se hablaba también del respeto a la diversidad sexual y se mencionaba el aborto como un problema especialmente grave para las mujeres más pobres y con menor acceso a la salud. La Estrategia, publicada en noviembre de 2006, tuvo una corta vida. Cuando el Frente Sandinista ganó las elecciones, la doctora Cuan fue nombrada ministra de salud y hasta ahí llegó el esfuerzo de este buen documento, que hoy no tiene ningún nivel de aplicación dentro del sistema de salud.
En todo este andamiaje que se fue creando con leyes, planes y estrategias, también hubo algunas resoluciones ministeriales. Hay una muy importante, de 1996, del ministro de salud del gobierno Chamorro, buscando el voto de las mujeres un mes antes de que terminara esa administración. La resolución declara que la violencia es un problema de salud pública, un concepto lleno de significado. Pero hasta el día de hoy no podemos decir que esa resolución haya tenido alguna aplicación real y concreta en los servicios del sistema de salud, si tenemos en cuenta cómo se desarrolla el ciclo de la violencia que viven las mujeres y lo que deberían hacer las instituciones públicas de salud para acompañarlas a salir de ese ciclo.
Un modelo de salud integral con enfoque de riesgos implica la creación de programas específicos. Y en los años 90 el ministerio de salud se fortaleció enormemente con programas de atención basados en ese enfoque. Se identificaban las características de las personas para tener en cuenta las posibilidades de contraer determinadas enfermedades y eso se traducía en políticas orientadas a la información y a la prevención de un sector concreto. Pero lo mismo que se avanzaba se retrocedía. Un buen ejemplo fue la publicación del ministerio de salud a inicios de 2002, durante el gobierno de Bolaños, de un programa nacional de salud sexual y salud reproductiva. Era un documento muy sencillo que orientaba a todas las unidades del ministerio a aplicar una serie de procedimientos relacionados con la salud sexual y reproductiva. Y aunque en el contenido del programa no se hablaba de derechos sexuales y de derechos reproductivos, a alguien se le ocurrió mencionar esas palabras en el prólogo. Durante tres meses el programa fue sometido al embate de organizaciones católicas y evangélicas fundamentalistas y el ministerio de salud tuvo que retirar el programa. En 2004 lo intentaron de nuevo y fracasaron. Al final, el programa se transformó en una guía “para el amor y la sexualidad” elaborada con la venia de los obispos. En 2003 el Presidente Bolaños tuvo que retirar también el manual de educación sexual que había sido trabajado por el ministerio de educación con el apoyo de Naciones Unidas, por la presión organizada de estos mismos grupos fundamentalistas. Fueron momentos en que se puso de manifiesto, una vez más, la influencia determinante de la jerarquía religiosa en la salud pública y en la educación pública, pasando por encima del mandato constitucional que establece que Nicaragua es un Estado laico.
Hasta 2007 se mantuvo la privatización de la salud pública. Eso significó que en los hospitales públicos nacionales se abrieron zonas de servicios privados, lo que produjo una enorme distorsión en el sistema, ya que la atención privada se daba en instalaciones públicas financiadas por el presupuesto público y con funcionarios públicos. Empezó a surgir un personal de salud dispuesto a trabajar en los servicios privados aunque fuera de madrugada, pero remiso a atender gratuitamente a las personas pobres que llegaban al servicio público. Posteriormente aparecieron las clínicas previsionales para atender a los trabajadores que cotizaban al seguro social. Estas empresas privadas trabajan con una lógica empresarial, destinando cantidades muy reducidas a la atención de los trabajadores que tienen seguro social, que no son la mayoría.
En medio de este panorama se aplicaron programas para la prevención del VIH Sida, para la prevención de la malaria y de otras enfermedades infectocontagiosas. También se comenzó a trabajar en un modelo de atención integral para la adolescencia. Para eso se abrieron casas del adolescente a nivel municipal y nacional en los hospitales públicos. A pesar de que tenían la mejor intención hacia la población joven y en riesgo, tenían un enfoque muy adultista y la atención de adolescentes resultó poco exitosa. También en este caso fueron las organizaciones sociales y las organizaciones de mujeres las que crearon centros para la educación y la atención en salud de la adolescencia. Característica de todos estos años fue la combinación de una crisis estructural del sistema de salud pública con una gran movilidad de la sociedad civil, que se organizaba para promover modelos alternativos de prevención y atención.
2003: El embarazo de la niña Rosita y la polémica sobre el aborto
En el año 2003 Nicaragua se vio conmovida por el embarazo de Rosita, una niña nicaragüense de nueve años violada en Costa Rica. El caso dio oportunidad a las organizaciones de mujeres para participar activamente en la denuncia, en la información, en el diálogo con las autoridades y en la defensa de los derechos de esa niña, hasta lograr interrumpir su embarazo. Este caso instaló en la sociedad el debate sobre el sentido del aborto terapéutico, una legislación que en Nicaragua se estableció ya en 1837. A partir de aquella fecha, los distintos códigos penales fueron ampliando la flexibilidad: primero ya no se penalizaba a las comadronas, después fueron los boticarios, después los médicos…Nicaragua sobrevivió a dos guerras nacionales, a invasiones, a la dictadura somocista, a gobiernos liberales y conservadores, a la revolución sandinista y a nadie se le ocurrió eliminar esta legislación. Sin embargo, después de la apertura que significó la Conferencia de El Cairo, grupos de presión católicos orientados por el Vaticano comenzaron a trabajar en todos los países de América Latina para que se eliminaran todas las posibilidades de interrupción del embarazo. También en Nicaragua.
Desde 2001 se había formado en Nicaragua una coalición con el propósito de derogar el aborto terapéutico. Lo lograron en octubre de 2006, cuando la Asamblea Nacional, en plena campaña electoral, dio trámite de urgencia -apenas 20 días- a una solicitud de los obispos católicos, avalada por la firma de miles de feligreses, muchos de los cuales no sabían el sentido de lo que firmaban. Se eliminó así una legislación vigente durante 171 años. El Frente Sandinista -que apoyó activamente la derogación- le dijo a su membresía que lo hacían sólo por táctica electoral, pero que al ganar las elecciones en 2007 lo restituirían. Nunca cumplió.
La derogación del aborto terapéutico colocó a Nicaragua entre los cinco países de América Latina en los que no existe la posibilidad de recurrir a la interrupción del embarazo en ningún caso y entre los 17 países del mundo en que ese procedimiento médico está totalmente prohibido. Casi 180 países del mundo permiten el aborto por diferentes circunstancias.
La salud tras el regreso al gobierno del FSLN
Con la llegada al gobierno del Frente Sandinista en 2007 se restituyó la gratuidad en los servicios públicos de salud y cambió el discurso, fortaleciéndose el concepto de la salud como un derecho. Y cambió nuevamente el modelo de atención en salud. El nuevo modelo fue presentado a finales del año 2007. Lo llaman “modelo de salud familiar y comunitario”. Conceptualmente, eso coloca a Nicaragua en una etapa previa a la de los años de la Revolución, ya que la familia no es un ente homogéneo, pues en ella conviven bebés, niños, niñas, hombres, mujeres, ancianas, ancianos…Y cada familia es un mundo diferente que requiere del Estado modelos de atención diferenciados. En este nuevo modelo han desaparecido los intereses, las necesidades y las demandas específicas de las mujeres. Y las mujeres han sido regresadas a la concepción maternal reproductiva. El nuevo modelo tiene una meta muy parecida a la de los años de Revolución y, por eso, para poder sostenerlo requiere de muchos recursos, que no hay, y de una infraestructura que Nicaragua no tiene y que no se ha reactivado en la dimensión y con la velocidad que requiere el modelo.
Como vemos, Nicaragua ha saltado de un modelo a otro, aplicándolos en medio de realidades contradictorias. El común denominador ha sido que el presupuesto para la salud pública, sustento de los diferentes modelos, ha sido siempre insuficiente. Veamos el presupuesto para salud en los tres últimos años del actual gobierno. El ministerio de salud recibió en 2009 el 4.09% del PIB. En 2010 el 3.8%. Y en 2011 el 3.6%. Entre 2008 y 2009 -primer presupuesto elaborado ya por el gobierno del Frente Sandinista- el presupuesto para salud creció en 5.8%. Pero entre 2009 y 2010 se redujo en 2.8%. Y entre 2010 y 2011 en 0.6%. Esto significa que hoy tenemos un modelo con una propaganda oficial que convoca a la población a acudir a las instituciones de salud pública para recibir servicios gratuitos de salud, pero que a la vez no destina los recursos necesarios. Esto provoca una contradicción permanente, que sólo resuelve el sacrificio del personal de salud, en muchísimas ocasiones presionado para que cumpla con el discurso oficial, pero sin contar ni con los equipos y suministros necesarios, ni siquiera con el tiempo y las instalaciones necesarias.
En el año 2009 el gasto neto en salud fueron 257 millones de dólares. En el 2010 fue menor: 249 millones. En 2011 se redujo algo: 248 millones. Con una población que crece anualmente en 2.8%, el gasto en salud se ha ido reduciendo. Este gasto por persona al año en 2009 fue de 44.7 dólares, unos 800 córdobas anuales. En 2010 fue de 42.9 dólares. Y en 2011 de 42.1 dólares. El gasto corriente -lo que se gasta en el funcionamiento diario del ministerio- se ha elevado de manera notable en los últimos años, sin que haya crecido de la misma manera el gasto de capital -inversión en infraestructura-, para que el país pueda responder a la población con mejores instalaciones. El gasto de capital en 2007 fueron 44.7 millones de dólares, mientras el gasto corriente era de 169 millones. En 2011 el gasto de capital se redujo drásticamente a 12.1 millones de dólares. Todas estas son cifras oficiales publicadas por el Banco Central, la única institución del Estado que informa periódicamente en la actualidad. Son cifras que indican la gran tensión que afecta al sistema de salud, porque aunque el Estado habla de plena disponibilidad para resolver los problemas de salud no está preparado para resolverlos.
A pesar de todo esto, hay que reconocer los esfuerzos que en la salud pública el gobierno ha hecho. El primero es recuperar la salud como un derecho de toda la población. Los tres gobiernos anteriores habían eliminado de su discurso el entender la salud como un derecho de todas y de todos. Pero, a la par de este gran logro, este gobierno ha repetido la tradición negativa de los tres gobiernos anteriores. En Nicaragua la ley de servicio civil no se cumple. Funcionarios y funcionarias públicas que se capacitaron en salud durante la Revolución sandinista fueron expulsados de las instituciones del Estado durante el gobierno Chamorro. Cuando subió Alemán hizo exactamente lo mismo. Bolaños hizo lo mismo. Y en 2007 con el actual gobierno pasó lo mismo. El cambio de personal de salud experimentado ha sido una constante, algo muy grave en un país que avanza y retrocede y vuelve a avanzar y vuelve a retroceder para quedar en el mismo lugar con el paso de los años.
Contradicciones y vacíos en el modelo de salud a partir de 2007
Quisiera ahora identificar otras contradicciones que vemos en el actual modelo de salud y algunos grandes vacíos que deberían ser atendidos prioritariamente por este gobierno o por cualquier otro gobierno. Esas contradicciones y esos vacíos los hemos identificado a menudo las organizaciones de mujeres que trabajamos en todo el país con las mujeres, con la juventud, con pobladores…
Partimos de la base de que un 17% de la población nicaragüense tiene acceso a las empresas previsionales, que funcionan con grandes limitaciones. Es la población económicamente activa que tiene seguro social. Un 8% más o menos recurre a la medicina privada porque tiene recursos para hacerlo. Y sigue siendo un 75% de la población la que acude al sistema de salud pública, en un ambiente en que ha mejorado el discurso, el acceso y la oferta de servicios y lo preocupante es que todo eso sea sostenible.
Empecemos por decir algo básico: no tenemos información oficial del Ministerio de Salud. Un ejemplo: la última hoja actualizada del boletín epidemiológico del ministerio es de mayo de 2008. Desde hace tres años no tenemos información pública, estadística, rutinaria, mensual, como la que teníamos en gobiernos anteriores, que aunque no era de gran calidad nos permitía analizar la marcha del sistema de salud en todas sus dimensiones y en todos los programas que había.
Violencia contra las mujeres: un problema de salud pública descuidado
Veamos otros graves problemas. La violencia es, en primer lugar, un problema de salud para las mujeres. Por su magnitud se transforma en un problema de salud pública. Sobre la violencia tenemos algún acceso a cifras de las Comisarías de la Mujer y la Niñez de la Policía Nacional, que es de las poquísimas instituciones estatales que publica un anuario estadístico. Según los últimos datos de ese anuario, el de 2010, las Comisarías recibieron 34,700 denuncias por violencia, el 90% contra mujeres, adolescentes y niñas. Hay que notar que las Comisarías no registran todas las denuncias, porque si se trata de una violencia que culmina en homicidio o asesinato va a la Policía Nacional y no a las Comisarías. Analizando cómo se clasifican las denuncias por violencia, vemos que el 60% son consideradas “faltas” y sólo el 40% “delitos”, lo que nos permite deducir que gran cantidad de responsables de violencia no son ni juzgados ni sancionados nunca. Del 40% que se clasifican como delitos, el 11% son calificados como de violencia intrafamiliar, el 10% son delitos sexuales, el 4% son otros delitos, el 9% delitos contra la libertad de actuar y el 3% delitos contra la propiedad.
La violencia extrema contra las mujeres está creciendo. En diez años (2001-2010) están registradas 729 mujeres asesinadas, un promedio de 72 mujeres asesinadas anualmente. En lo que va de 2011 van ya más de 69 mujeres asesinadas, aunque la Policía sólo registra 29. Lo que vemos es que el sistema de salud no se ocupa de dar un tratamiento específico al caso de las mujeres que sobreviven con secuelas o mueren de manera violenta a manos de sus compañeros o esposos.
Otro de los problemas que tienen que ver con la salud y la vida de las mujeres son las muertes maternas. Sabemos que hay muertes maternas que no se registran oficialmente. En Nicaragua tenemos un sistema de registro carísimo, que ha costado mucho dinero a los donantes, y desde 1990 se han hecho diferentes experimentos para mejorarlo. En este momento no podemos decir si funciona bien o funciona mal, si se aplican o no las clasificaciones internacionales, porque desde el año 2007 no tenemos acceso al sistema estadístico, ni en lo referente a todo el sistema de salud en general ni en lo referente a la salud de las mujeres y a las muertes maternas.
En investigaciones personales que hice encontré que en 2003 murieron 12 mujeres embarazadas que nunca fueron incorporadas a la tasa de mortalidad materna. En 2004 fueron 4, en 2005 fueron 10, en 2006 fueron 7, en 2007 fueron 16.
Esto resultó en 60 mujeres embarazadas que murieron y quedaron fuera del registro de la mortalidad materna y cuyas muertes fueron clasificadas como suicidios porque murieron ingiriendo insecticidas, pesticidas u otros tóxicos potentes. Sabemos que estas muertes tienen que ver con el embarazo no planificado o no deseado y están directamente vinculadas a la prohibición del aborto. Una mayoría de mujeres que se quitaron la vida de esta forma eran jóvenes, más del 80% menores de 16 años.
La interrupción del embarazo es un desafío para la sociedad
A pesar de que hay un decreto ministerial que dice que la violencia es un problema de salud pública, el ministerio no aplica los protocolos de atención a las situaciones de violencia. Algo similar sucede ante el problema del aborto. En Nicaragua, después de la derogación del aborto terapéutico, la cooperación internacional apoyó la elaboración de un protocolo de atención de las emergencias obstétricas para atender situaciones extremas. Y ahora, cuando cualquier instancia internacional le reclama a este gobierno por la penalización del aborto, el discurso oficial siempre responde afirmando que existe ese protocolo y que ese protocolo está solucionando los problemas que plantea el aborto. Sin embargo, la experiencia nos va confirmando que eso no es cierto.
Entre todos los delitos denunciados en las Comisarías hemos encontrado también denuncias por aborto. Quiere decir que el nuevo Código Penal aprobado en 2008, que mantuvo la penalización del aborto en todas sus formas, se está aplicando a plenitud y en el mayor de los silencios. Fue hasta este año 2011 que nos dimos cuenta que en las Comisarías de la Mujer había denuncias contra mujeres por el delito de aborto. Desde que se derogó el aborto terapéutico 91 mujeres han sido denunciadas por aborto. Y 36 hombres han sido detenidos por aborto. En la mayoría de los casos de hombres se trata de responsables de golpizas contra mujeres embarazadas que culminaron en un aborto. O sea, que los detienen por causar un aborto y no por la violencia que ejercieron sobre las mujeres.
Muchas de las denuncias contra mujeres por aborto las ha realizado el mismo personal de salud de hospitales y centros de salud, lo que viola gravemente la ética médica. En las denuncias que hoy se están dando contra mujeres que deciden interrumpir sus embarazos, experimentan complicaciones y acuden a los centros de atención pública, estamos viendo a un personal de salud actuando como jueces, policías o sacerdotes, pero no como personal de salud. Es grave que funcionarias y funcionarios públicos estén siendo empujados a violarla ética de su profesión y los derechos humanos de las mujeres. Ginecólogos y obstetras que antes corrían para atender a las mujeres que los necesitaban corren ahora para otro lado: o para no atenderlas o para acusarlas. Llega una mujer con un sangrado, se sospecha de inmediato que es aborto y la reacción es: “No la toqués, no le hagás nada, esperá que se muera el feto”. Por las dudas de que los vayan a acusar. Y no proceden aunque haya hemorragia, fiebre o infección. Nos decía un ginecólogo del Caribe Norte que para ellos es aún peor, porque para poder actuar están obligados a comunicar a Managua el caso de cualquier mujer que les llega con complicaciones del embarazo. No tienen autonomía para decidir qué hacer de inmediato. Trabajar bajo sospecha y exigirnos denunciar a las mujeres se está imponiendo como costumbre, lo que significa que un estado policial se ha ido instalando en las emergencias persiguiendo la “presunción de aborto”.
Quiero mencionar una contradicción total entre la política y la práctica de la Revolución y lo que actualmente ocurre. Según un estudio de lo que sucedió en el hospital de la mujer de Managua entre 1987 y 1991, años finales de la Revolución y primeros del gobierno Chamorro, se recibieron 870 solicitudes de interrupción del embarazo y el comité encargado aprobó 509, el 17% de ellas por razones económicas y sociales y no por razones médicas. No debemos olvidar que el aborto, antes que un problema de salud, es un problema de clase social y, por tanto, de justicia social. Además de ser un problema de hipocresía nacional, y también de hipocresía política, porque las mujeres que tienen recursos pueden interrumpir con mucha facilidad sus embarazos. Lo hicieron antes de la derogación y lo siguen haciendo ahora. Todo el mundo lo sabe. Me pregunto cómo explicarnos que en los años 80 un aborto se hacía legalmente en una institución de salud pública y ahora en la misma institución está totalmente penalizado, siendo así que tenemos el mismo gobierno sandinista…
Como sociedad, debemos preguntarnos cómo hemos llegado a donde hoy estamos, con las mujeres más pobres libradas a su suerte y los médicos y médicas bajo sospecha y sin poder ejercer su profesión con libertad y con autonomía. En aquellos años de práctica médica libre y autónoma observé también que los abortos terapéuticos aprobados y realizados en el sistema de salud representaron solamente el 7% de la atención a todos los abortos que se produjeron en el país en ese período, lo que significa que el aborto terapéutico no resolvía el problema del aborto en general. Porque el problema no es sólo que las mujeres enfrenten un riesgo con su embarazo, sino que no quieren ese embarazo y que por razones sicológicas, sociales, personales, económicas, buscarán cómo interrumpirlo. Eso es lo que la sociedad debería entender y respetar. Por eso yo no puedo afirmar, con justicia y honestidad, que restituido el aborto terapéutico se va a reducir el problema del aborto. Lo único que lo va a reducir es la educación sexual, la responsabilidad de los hombres con su propia sexualidad, el acceso a métodos anticonceptivos seguros y la despenalización total del aborto. Lograr todo eso y asumir todo eso será difícil y requerirá de mucho tiempo, pero no es imposible.
El FSLN ha partidarizado la participación social en la Salud
El modelo actual de atención en salud se nos presenta como de gran participación social. Y de hecho esa participación se está dando. El problema es que es una participación partidarizada. El trabajo de la gente para garantizar la salud de sus comunidades es siempre un trabajo voluntario y desinteresado que brinda un aporte extraordinario y que es una herencia de la Revolución. La Revolución nunca pudo haber tenido los resultados que tuvo en salud sin esos aportes. Hoy vemos que esa participación está centralizada y controlada por los Consejos del Poder Ciudadano (CPC). Como los de cualquier organización social, los aportes de los CPC son necesarios y muy importantes. Lo negativo es que desde el partido de gobierno se ha eliminado a todas las otras organizaciones que trabajamos en salud para privilegiar a los CPC, que son una organización partidaria.
Analizando distintos testimonios de lo que está ocurriendo por todo el país podemos llegar a la conclusión de que existe una orden presidencial para que el ministerio de salud no dé ninguna participación a las organizaciones de mujeres y de que existe la prohibición de brindarle a los colectivos de mujeres y a los centros de mujeres información sobre la salud pública. Una información que debería ser pública, gratuita, actualizada y veraz nos está vedada.
Además, se nos han cerrado todos los espacios de participación. El Consejo Nacional de Salud duró una semana con el actual gobierno. Lo convocó la ministra Cuan para los primeros días de enero de 2007 y ya nunca más nos volvieron a convocar. La Comisión Nacional de Lucha contra la Violencia, en la que participaba la Red de Mujeres contra la Violencia y otras organizaciones especializadas, nunca más volvió a ser convocada. La Comisión Nacional de Lucha contra la Mortalidad Materna fue cerrada de hecho durante el gobierno de Alemán. Durante el gobierno de Bolaños intentaron reabrirla, dejando en ella a un único miembro de sociedad civil. Con el actual gobierno nunca más fue convocada. La mayoría de las organizaciones de mujeres que participaban en los Consejos de Desarrollo Departamental y Municipal ya no cuentan con esos espacios. Esas instancias, donde las mujeres presentaban demandas, propuestas y denuncias, se han reducido o prácticamente ya no funcionan. La política del actual gobierno, también en su modelo de salud, es de total exclusión de la sociedad civil.
¿Qué hace hoy la Comisión Nacional del SIDA?
La Comisión Nacional del Sida es la única comisión nacional que funciona porque está basada en una ley. Las otras comisiones estaban basadas en resoluciones ministeriales, que no tienen efecto de ley. Así, el único ámbito en el que algunas organizaciones de la sociedad civil sobreviven participando es el relacionado con el Sida porque hay un mandato de ley y porque hay un programa y un proyecto nacional financiados por el Fondo Mundial. Es por eso que tenemos alguna información sobre cómo avanza la epidemia del VIH-Sida en el país, aunque no es información oficial que haya sido publicada y nos haya sido distribuida. Es información que hemos logrado con mucho trabajo, contactos e insistencia.
Podemos afirmar que entre los grandes problemas que afectan a Nicaragua, y a las mujeres en particular, está el Sida. Veamos algunas cifras, que son alarmantes. En 1997 se contabilizaban 300 personas positivas al virus. En 2010 son ya 5,690. La velocidad con que se disemina la epidemia es muy parecida a la que experimentaron los países africanos. Cuando comenzó la epidemia en Nicaragua, por cada 16 hombres positivos había una mujer. En este momento hay casi 2 hombres por cada mujer. Es lo que se ha llamado la feminización de la epidemia. Hoy, más del 34% de las personas afectadas en Nicaragua son mujeres. La epidemia avanza de manera dramática entre las mujeres y especialmente entre las más jóvenes. Según reportes oficiales, las niñas con Sida de 14 años o menos pasaron de ser 2 en 1997 a ser 87 a fines de 2010. Los adolescentes infectados, hombres y mujeres de 15 a 19 años, eran 8 en 1997 y son 466 en 2010, 274 son adolescentes mujeres. Con esta tendencia, 2011 va a terminar con un 60% de adolescentes mujeres portadoras del virus. Esto, que no ha hecho titular en los medios de comunicación, amerita una acción urgente del sistema educativo y del sistema de salud teniendo en cuenta la gran proporción de jóvenes en el total de la población nicaragüense.
El actual modelo causó contradicciones al desaparecer programas específicos. Desapareció el programa de atención integral a la mujer y a la niñez, que había costado una década de trabajo lograr introducirlo. Y desapareció el programa de prevención y atención al VIH Sida, planteando que esos programas serán sólo “componentes” del nuevo modelo. En el caso específico del programa para atender el VIH Sida esto produjo una hecatombe entre las personas viviendo con el virus y entre las organizaciones que trabajaban en su previsión, porque se perdieron los referentes y los mecanismos de coordinación y de atención. A esto hay que sumar la ignorancia y los prejuicios que rodean la comprensión de las características de esta epidemia. Lograr que quienes egresaron de las facultades de medicina antes de que el virus del VIH Sida fuera descubierto y que los que egresaron veinte años después de descubierto entiendan las dimensiones de esta enfermedad ha sido muy difícil. Hasta hace muy poco esta enfermedad no aparecía siquiera en el pensum de los estudiantes. Parece mentira, pero la universidad también puede ser una maquinaria pesada que se resiste a los cambios, sobre todo si se trata de temas que generan debate en la sociedad.
No se pueden abordar adecuadamente los problemas del VIH Sida sin tener en cuenta la violencia sexual. Debemos preguntarnos cómo contrajeron la enfermedad las 87 niñas que hoy están viviendo con sida al final de su primera década de vida. Hemos comprobado que en el sistema de salud se atiende a niñas y adolescentes portadoras del virus, pero no con la presunción de que ha sido una violación sexual la vía para la infección. En la mayoría de las adolescentes embarazadas, portadoras o no del virus y atendidas en el sistema de salud no se relaciona el embarazo, ni tampoco el virus, con la violencia sexual, a pesar de que no hay ninguna otra explicación lógica para que niñas de 10-14 años sean portadoras del virus del Sida.
Son las organizaciones de mujeres las que han comenzado a investigar el origen del VIH en esas niñas. Y han encontrado abuso y violencia sexual como un parámetro que se repite. Sin embargo, el sistema de salud no está reaccionando. Tenemos, por ejemplo, testimonios de Quezalguaque, donde en una comunidad muy pequeña se presentaron en un mes ocho personas positivas, entre ellas tres niñas de 10 a 13 años, embarazadas y portadoras del virus. Fueron las mujeres organizadas las que acudieron al centro de salud y comprobaron que las médicas que atendieron a esas niñas no tomaron en cuenta el origen del VIH, sino sólo su embarazo y las atendieron como embarazadas de alto riesgo, por su edad y por ser portadoras del virus, pero a ninguna se le ocurrió preguntar cómo adquirieron el virus. Y para ubicarnos mejor en el país real, vean la observación de la médica que atendió a una de estas niñas: “Es que la niña vino con el señor y viera qué amable el señor”. La niña tenía 12 años y el “señor” 38, pero estaba contenta la doctora porque la venía acompañando. Estamos ante un delito que no se advierte, que no se registra y que no se trata como tal. Y si los colectivos de mujeres no trabajáramos en permanente contacto con mujeres de todo el país muchas cosas no se conocerían, muchos delitos no se denunciarían y nadie velaría por la vida y la salud de muchísimas mujeres. En Nicaragua somos 187 las afiliadas a la Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y del Caribe, y estamos permanentemente en acción.
Aunque gracias a los recursos del programa del Fondo Mundial, y no sin dificultades, hay en Nicaragua el tratamiento contra el VIH Sida, que permite prolongar la vida y darle una mejor calidad de vida a las personas, para responder al desafío del Sida nos falta aún mucho y no estamos tomando en serio el patrón africano, del que vengo alertando desde hace ya quince años. En Nicaragua vemos características similares a las que en África desataron la pandemia y han afectado el desarrollo de casi todos los países de ese continente. En el 98% de los casos el virus del Sida se transmite por vía sexual, y mayoritariamente por relaciones heterosexuales. No estamos preparados para prevenir esta enfermedad ni para atenderla ni para responder a sus consecuencias, entre ellas la cantidad de niñas y niños positivos o huérfanos de madres y padres portadores del virus.
La violencia sexual es una epidemia
La violencia sexual es también un grave problema de salud pública. Atenderlo así es una asignatura pendiente de nuestro sistema de salud. 14 mil niñas violadas en Nicaragua reportó el Fondo de Población de Naciones Unidas en los últimos diez años. Muchas de ellas terminaron embarazadas. Y fueron atendidas como embarazadas de alto riesgo, pero el ministerio no reparó en que sus embarazos eran producto de violación. Algo muy grave, que agravan los prejuicios y los perjuicios que está causando la nueva prioridad instalada en el sistema de salud desde la derogación del aborto terapéutico: que todas esas niñas tienen que parir.
Creemos que una primera y elemental medida que hay que asumir es que a las niñas y adolescentes, y a las mujeres de cualquier edad, que hayan sido violadas se les deben suministrar píldoras para evitar un embarazo. Pero esas píldoras no están en la canasta básica del sistema de salud, aunque sí lo están en un protocolo que la Organización Mundial de la Salud demanda a nivel mundial. De igual manera, ante toda niña o mujer violada debería existir la presunción de haber adquirido el virus del Sida y, en consecuencia, debería recibir de inmediato el tratamiento preventivo.
Quiero referirme también a un problema específico. Y preocupante. Tras la derogación del aborto terapéutico, el gobierno actual ha hecho gran propaganda de sus éxitos en la reducción de la mortalidad materna. Sin embargo, en la estrategia para reducirla están empleando procedimientos a menudo violatorios de los derechos humanos de las mujeres. Tenemos el testimonio de mujeres, especialmente de Matagalpa, que dicen ser acosadas por los CPC para que asistan al “control prenatal”. Muchas veces son llevadas forzadamente en ambulancia a las Casas Maternas para que reciban atención y así evitar posteriores complicaciones que puedan alterar los resultados exitosos que el gobierno quiere presentar. Muchas veces, sus esposos o compañeros son amenazados de caer presos si les impiden ir a las Casas Maternas. Sabemos de mujeres que son forzadas a quedar internadas dos y hasta tres meses sin ninguna justificación médica, viéndose obligadas a abandonar su hogar, sus hijas e hijos, sus animales, su huerta. Algunas se escapan porque no soportan estar lejos de su casa y de su comunidad. Este procedimiento también está tensionando la limitada capacidad de las Casas Maternas.
De esta manera, la presión partidaria por lograr estadísticas exitosas está dañando un buen objetivo y distorsionando el sentido que tiene un método tan eficaz para las mujeres en cualquier país con población rural, como son las Casas Maternas. Una buena finalidad, como es la reducción de las muertes maternas, es cuestionable con procedimientos de este tipo. Sabemos también de adolescentes, que en el sistema de salud han recibido resultados positivos de un examen de embarazo y que a partir de ese diagnóstico son acosadas por los CPC para saber si van a mantener el embarazo o si van a tomar otra decisión. Yo desconozco si los CPC están recibiendo algún programa de capacitación para brindar una correcta atención en salud. Y celebro el aporte que hace cualquier organización para mejorar la salud de su comunidad, pero hace falta que esa organización esté capacitada. Y en el caso de los CPC estamos observando que a menudo se privilegian las orientaciones partidarias sobre la capacitación.
Los “éxitos” de las Brigadas Médicas del gobierno
Otro problema que estamos viendo en el modelo actual, que busca propagandizar éxitos a cualquier costo, son las Brigadas Médicas, que se trasladan a lugares remotos a brindar servicios médicos a la población rural. Recuerdo, en los años 80, el trabajo que significaba coordinar una Brigada Médica: la preparación del equipo, la disposición del personal, la coordinación de los vehículos, el mal tiempo, los caminos intransitables… Meses atrás conversaba con personal de salud del Caribe Norte y Sur, mujeres que participan hoy en estas Brigadas -más del 90% de las integrantes de las Brigadas son mujeres- y nos decían que se sentían agotadas y presionadas, que habían perdido muchos fines de semana, que habían perdido la relación con sus familias, que dormían en el suelo, que estaban comiendo mal y que estaban temerosas de la violencia y el acoso sexual que tenían que enfrentar de forma frecuente. ¿Por qué la necesidad de las Brigadas? Porque el sistema de salud está ausente en muchas comunidades, dispersas por todo el territorio.
En la evaluación que hicimos en el Caribe nos dijeron también que las salidas de las Brigadas se han reducido notablemente, que los recursos con los que trabajan se han reducido también y que muchas comunidades se quedan esperando, algunas veces con emergencias que finalmente no son atendidas. Lo que debe ser prioridad del gobierno, especialmente si dice que llega a toda la población, es la presencia permanente del Estado en todas las comunidades. Pero para hacerlo realidad no existe suficiente presupuesto.
El desafío de la atención a la diversidad sexual y a la epidemia del alcoholismo
Otro problema al que debe dársele atención y debe priorizarse es el de la atención a las personas de la diversidad sexual. En este gobierno se publicó una resolución ministerial estableciendo la no discriminación a las personas por su opción sexual. Previamente el gobierno había instalado una Procuraduría de Derechos Humanos de la Diversidad Sexual. Ambas medidas representan un notable avance cultural. Este gobierno ha enviado así mensajes positivos a la población que no sigue la norma de la heterosexualidad compulsiva que impone el patriarcado y que puede ser, al menos, hasta el 15%de la población total de Nicaragua.
Sin embargo, lo que vemos en la práctica es una total falta de conocimiento del personal de salud para brindarles una atención adecuada, a pesar de la propaganda política y electoral que hay alrededor del tema. Si bien ya no hay una disposición legal que sanciona la homosexualidad, lo que representó un gran avance, el Estado no está preparado para este desafío, ni dentro del sistema educativo ni dentro del sistema de salud, ni está aún capacitado para conocer y responder a las necesidades específicas de esta población.
El alcoholismo es también una epidemia en Nicaragua, tolerada y celebrada socialmente y alentada con una publicidad permanente para que se mantenga y se perpetúe. No hay campañas de prevención ni de educación ni para enfrentar el alcoholismo ni el tabaquismo ni el consumo de drogas. Hace unos años se gastaron en Nicaragua millones para prevenir la rubeola, con una campaña que llevó información hasta la última comarca del país. Pero nunca ha habido campañas de prevención para reducir los estragos que
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Revista mensual de análisis de Nicaragua y Centroamérica